导读
本文作者田耿，出身中医世家，自幼跟随家中长辈学习中医，长大后跟随全国名老中医李祥舒等名老中医学习，熟读中医经典古籍，著有《圆机活法》，让我一起学习一下作者治疗紫癜的经验。
敬爱的各位老师、亲爱的各位同道，大家晚上好。非常荣幸能在这里跟大家分享我治疗紫癜的一些经验。和各位老师相比，我应该算是晚辈了，所以如果要是有什么疏漏，还请各位老师能够不吝赐教。首先，紫癜是以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀斑、瘀点，压之不褪色为临床特征的一种疾病。在分型上又主要分为过敏性紫癜和特发性血小板减少性紫癜，其中过敏性紫癜是比较常见的，又分为皮肤型、腹型、关节型、肾型和混合型。之所以选择讲紫癜这个病，是因为我很早之前在知乎上回答一个关于过敏性紫癜的问题，写得比较详细，很多来自全国各地的患者看到以后都在评论或者私信里和我探讨，故而接触到更多的病例。总的来说，我认为紫癜是一个经常被过度治疗的疾病，一些基层的大夫没见过这个病，治疗的时候如临大敌，用了很多本不该用的药。但是紫癜也不是完全没有危险性，血小板减少性紫癜约有1%的死亡率，主要致死原因是颅内出血。找我看紫癜的患者一般都是在当地没看好的，我一般都会了解一下患者之前的治疗方案，大夫们常用的除了抗组胺药以外，还有维C、芦丁。有一个药叫复方芦丁片，是芦丁加维C，有点儿咱们中医里对药的意思。维C虽然是个好东西，但很多患者后来的尿常规里维C已经很高了，这个时候我觉得就不要再吃了。还有激素、抗生素，有的患者看到紫斑的面积比较大，惴惴不安，没有皮肤感染，自己就要求上抗生素了。另外对于腹型紫癜加解痉药，关节型紫癜加止痛药，基本上就是三板斧加对症治疗。我的第一位紫癜病人是我的一个大学同学，我当时也不了解这个病，就从体质上判断他是一个湿热质，然后他又有关节疼，我就开了一个很普通的方子，三仁汤，半夏还没敢多用，就用了9克，然后加了土茯苓，取通利关节之效。吃了七付以后，跟我反馈，效果不错，见效很快，而且没反复。所以我发现在紫癜的治疗上，咱们中医的辨证论治是有优势的，而且咱们也有缓解症状的药，咱们还可以治疗其它的一些兼症。接下来说辨证论治，其实我个人在辨证论治这一块比较随意，有的时候可能是用脏腑的方法，有的时候可能是用到六经，也有时候，就像上一场，用到卫气营血，就看患者呈现出一个怎样的情况。如果这个人是一个明显的阴虚，我就用八纲，如果这个人告诉你口苦咽干，还有目眩，一会冷一会热，食欲也不好，就是方证对应得特别好，那肯定用小柴胡。首先说外来的情况，我统称为太阳病，包括太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。就我的经验而言，紫癜患者表寒的情况不在少数，根据有汗和无汗的区别选择桂枝汤或者是麻*汤，反复发作的患者我一般会合上玉屏风散改善体质。对于过敏性紫癜，抗组胺药是直接手段，而改善体质是根本手段。况且有的患者的过敏原并不明确，咱们“他强由他强”，把自己的免疫力提高了，比什么都强。另外还有一些向阴证传变的，比如说偏向少阴，牵扯到肾了，可能我会合上四逆汤，如果是太阴，可能用理中汤就够了。还有太阳温病，我给大家推荐的是清肺凉血汤（桑叶、杭菊、浙贝、苍耳子、丹皮、赤芍各9-12克，清甘草、薄荷各3克、辛夷6-9克、生地榆15-30克），这个方子是我偶然看到的一个名老中医经验方，其实你用银翘散也行。我是因为某次治这类病人的时候刚在书上看过这个方子，而且用了以后发现效果不错，就把它作为我治疗这类紫癜的首选。顺便说一下，今天和大家分享的所有方药，都是我用过的，我写《圆机活法》的时候也是，没有追求过统一性，有的病推荐用经方，有的病推荐用时方，有的病推荐用现代名老中医经验方，有的病我自己也创作自拟方。而且有的治得多的病，加减写得特别多，有的就没怎么写加减。我还治过两个外寒内热的。提到外寒内热，我首先想到的是防风通圣散，但说实话，“防风通圣大*硝，荆芥麻*……”我当时背不下来啊，而且人家也没有便秘，主观上不想用这个方子。还有哪个方子治寒热错杂？经方里的那几个泻心汤我熟啊，于是我开了*芩、*连，把干姜改成生姜，生姜走表，再加上大枣、甘草、*芪、防风，后两味是玉屏风散的意思，就这么七位药，效果还不错。后来又遇到一个寒热错杂，我还是*芩、*连、生姜、大枣、甘草，这次没用*芪、防风，用的是桂枝，效果也挺好，所以我把这两则医案也整理分享出来，我开方子一般不会用太多药。气的层面。很多紫癜患者会呈现出焦虑的状态，脉带点儿弦，证型之中夹带一些肝郁，但仅有肝郁气滞的（皮肤型紫癜患者）我只遇见过一例。我开了一个小方子，柴胡5克、升麻5克、陈皮10克，这是我家传的一组角药，有个名儿叫行气散。还加了点儿焦稻芽，她吃饭不太好，开的是颗粒。如果单用行气散的话，煮散效果最好，用一个很小的器皿，煮3-5分钟就行，是煮沸以后3-5分钟，我有时候就用玻璃杯加热。明显是气虚的患者，比如说面色?白，容易感冒、气短、表虚自汗这种情况，用补中益气汤。我曾经有一次就用原方，我还加了点橘络，我记得原书上写的是橘皮不去络。气虚夹湿，用参苓白术散。我用参苓白术散的时候一般借鉴钟一棠钟老的经验，去桔梗、加三七。如果气化不利，有水饮停聚的话，我一般是用麻*连轺赤小豆汤；如果是属于又有湿有热，这种湿热壅滞的情况，我是选择四妙丸。关于蓄水证，大部分医生习惯用苓桂，我也用，但我有时候也用麻术，就是麻*和白术，因为麻*有明显的宣肺作用，宣肺可以通利水道，生白术也有很好的利水作用，开*门、洁净府。另外关于麻*连轺赤小豆汤这个方子，我需要讲一下连轺，有人认为连轺是连翘根，一般用连翘这个药就可以，但也有人，比如叶橘泉先生，认为是地耳草。我虽然痴迷于考证，但是在应用上还是按需选药。早期我用的是连翘，因为连翘里有芦丁，但是后来我感觉既然我研究的是中医，还是要用中医的思维去解决问题。我给大家对比了一下，这是两个药的功效在《中药大词典》这本书上的异同，它们都可以清热、可以解*、可以消肿，唯一的区别在于连翘有散结的作用，而地耳草有利湿的作用。我们紫癜患者其实有湿的很多，不管是属于水湿停滞的状态，还是属于湿热壅滞的状态，都需要利水渗湿，所以我现在都是用地耳草。至于用四妙丸，就是这四味药，觉得力道不够按着这个思路加味就可以了。下焦重的比较多，可以着重加清利药。说完了气，再下面说血。其实紫癜患者里血瘀证的非常多，舌下紫青怒张，这种情况我还是用名老中医经验方，紫豉桃红化癜汤，这个方子其实配伍得很全面，但又侧重于活血，紫草12-30克、豆豉20-40克、乌梅10-40克、苍术10-30克、*柏10克、桃仁10克、红花10克、莪术12克。另外如果是血虚的话就用归脾汤。我所遇的紫癜患者一般都是血虚有热，没有遇到过单纯血虚的，所以说我在使用归脾汤的时候都会加减。比如说最简单的，参用人参叶，或者用薄荷代替生姜，或者加一些*芩、栀子、丹皮这些药，总之没有单纯地用过归脾汤这个方子。如果血虚兼有阴虚，我会合上青蒿鳖甲汤。热象很重的，我早期开过一次犀角地*汤。但近几年凉血药用得很少，顶多是偶尔用用肿节风。还是化瘀药开得多。我有时候用三七，包括景天三七，虽然在分类里属于是止血药，实际上本质是化瘀止血。接下来分享我常用的一些缓解症状的药。比如说腹痛，有的时候用芍药甘草汤，如果病人有血瘀的情况，我会用夏天无，没有的话就用延胡索。关节痛一般我是会选择油松节、秦艽、忍冬藤这些药。这三个药，油松节是偏温的，所以遇到那种寒症的病人一般是用油松节。秦艽的性平，寒热都可以用，但这个药有点贵，我不敢开太多。忍冬藤是偏寒的，所以一般是热症的患者会比较用。忍冬藤我一般用的量会比较大，这是李祥舒老师的经验，藤类药要重用才会显效。蛋白尿的，就是*芪和芡实。血小板减少的，如果是虚证，可以用*明胶，但血小板减少可不全是虚证，也有实证，我记得有一位名老，我忘记具体是哪位了，用大**连泻心汤治过一例血小板减少性紫癜。血尿的，我会用到血余炭这味药，炭类药我用得不多，根据情况有的时候还要用配上化瘀药。还有焦虑的，紫癜病程长、易发作，比较吓人，所以焦虑的患者很多，我常用香附和郁金，一个是气药、一个是血药，伴有失眠的用合欢皮。我现在经常用贯叶金丝桃代替香附，有的地方也叫贯叶连翘，也是个行气药，解郁的效果要优于香附。▼往期回顾
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